平成年月日（記入）
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次の質問で、あてはまる答えを選んで○印をつけて下さい（いくつでも）
１. いま、頭痛がありますか？
ない、 ある (どんな頭痛ですか？）
２．頭痛はいつ頃からですか？
今度が初めて 歳頃から 最近、頻度や痛みがひどくなった、
３．頭痛の起こる頻度はどれくらいですか？
毎日のように起こる 時々起こる（１ヶ月に回くらい
４．頭痛はどのくらい続きますか（薬を飲まないとき、あるいは飲んでも効かないとき）？
数秒 数分 数時間 １〜3日 毎日
５．どのへんが痛みますか？
こめかみ 目のあたり 後頭部 頭全体
その他（どのへんですか？
６．どのような痛みですか？
突然で強い ひどくなると脈打つ 締め付け 鈍く重い 動くとつらい
その他（どんな痛みですか？
２種類以上の頭痛がある
７．痛みの強さはどの程度ですか？
生活に支障がない（軽度） 鎮痛薬を飲めばなんとかなる（中等度）、
仕事や学校を休むことがある（強度） 痛みは強いときも軽いときもある
頭痛で困ったことがある（例えば？
８．頭痛のときに次のような症状がありますか？
吐きけ 吐く まぶしさ・音・においになどに敏感、 めまい
肩こり その他（例えば？
９．どんなときに頭痛が起こりやすいですか？
ストレスの最中 ストレスが一段落したとき 週末 月経の前後
天候が変化したとき 光がまぶしいとき
その他（例えば？
１０．頭痛の前触れとして次のような症状がありますか？
生あくび 空腹感 肩こり 目の前にチカチカが見える、
その他（どんな前触れですか？
１１．頭痛で病院やクリニックに相談したことがありますか？ ない
| ある 病院・クリニック名 | |
| 病名は何と言われましたか？ | |
| どんな検査を受けましたか？ | |
| どんな治療法を受けましたか？ |